「研究報告会」申込みフォーム

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当財団の研究報告会は、国内の医師・薬剤師等の医療関係者と研究者を対象に開催しています。
2024年2月2日（金）までに、下記フォームに必要事項をご記載のうえ、お申込み下さい。
なお、定員は130名（財団ホームページより参加登録が必要です）を予定しております。
お申し込みについてのお問い合わせは、公益財団法人　てんかん治療研究振興財団　事務局までお願いします。
（E-mail:tenkan@sumitomo-pharma.co.jp　TEL:06-6203-1819）

※自動返信のメールについて

「研究報告会」申込みフォーム送信後、「tenkan@sumitomo-pharma.co.jp」より受付の自動返信メールを送信いたしますが、セキュリティ設定や、迷惑メール対策等で、メールをお届けできない場合があります。

お手数をおかけしますが、下記ドメインのメールを受信できるように、迷惑メール設定から解除、もしくは受信設定の変更をお願いいたします。

@sumitomo-pharma.co.jp

何卒よろしくお願い申し上げます。

出席者情報（全項目必須です。）
氏名
氏名 フリガナ
所属
郵便番号 (所属先)
都道府県 (所属先)
住所 (所属先)
電話番号 (所属先)
メールアドレス
※gmailをご利用の場合は、gmailのセキュリティ上、自動返信メールが届きませんので、ご承知おきください。

（ ☐ にチェックを入れると、入力欄が展開します。）
郵便番号
都道府県
住所
電話番号
研究報告会の出欠
研究報告会
昼食
懇親会
宿泊手配（１泊シングル朝食付き ¥10,580で「千里阪急ホテル」をご用意します。）
2/28 泊
2/29 泊
3/1 泊
交通手配（ ☐ にチェックを入れると、入力欄が展開します。）
年齢
性別
手配①
マイレージNo.
搭乗日 月 日
航空会社名
搭乗便名
出発時刻 ：
搭乗区間 →
座席
マイレージNo.
搭乗日 月 日
航空会社名
搭乗便名
出発時刻 ：
搭乗区間 →
座席
マイレージNo.
搭乗日 月 日
航空会社名
搭乗便名
出発時刻 ：
搭乗区間 →
座席
マイレージNo.
搭乗日 月 日
航空会社名
搭乗便名
出発時刻 ：
搭乗区間 →
座席
手配①
【指定券】
乗車日 月 日
列車名
出発時刻 ：
乗車区間 →
座席
【乗車券】（指定区間だけであれば記載は不要です。）
乗車区間 →
経由駅
【指定券】
乗車日 月 日
列車名
出発時刻 ：
乗車区間 →
座席
【乗車券】（指定区間だけであれば記載は不要です。）
乗車区間 →
経由駅
【指定券】
乗車日 月 日
列車名
出発時刻 ：
乗車区間 →
座席
【乗車券】（指定区間だけであれば記載は不要です。）
乗車区間 →
経由駅
【指定券】
乗車日 月 日
列車名
出発時刻 ：
乗車区間 →
座席
【乗車券】（指定区間だけであれば記載は不要です。）
乗車区間 →
経由駅
通信欄

個人情報利用及び提供の同意

上記情報は、今後の「研究報告会」の案内や「研究年報」等の送付に利用させていただく事がございます。
また、交通手配の際は、株式会社 阪急交通社に上記情報を提供いたします。
入力いただいた情報の利用及び提供に同意いただける場合は下のチェックボックスにチェックを入れてください。
（同意いただけない場合は、お申込いただけません。ご了承ください）

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